Léčba řitní trhliny

Fissura ani

Řitní trhlina je vedle onemocnění hemoroidy jedním z nejčastějších, nejvíce bolestivých a stresujících onemocnění v proktologii.

Rozlišujeme akutní a chronické onemocnění.

V akutním stádiu nacházíme podélnou trhlinu sliznice, při zevním okraji konečníku. Při dlouhodobých obtížích je typickým nálezem už vředovitá léze, často s vyvýšenými okraji a jizevnatým hrbolkem při horním okraji. Na spodině vředu bývají odhalená svalová vlákna vnitřního svěrače nebo méněcenná tkáň.

PŘÍČINY VZNIKU

Studiemi za základní příčinu vzniku análních trhlin bylo prokázáno zvýšené napětí vnitřního svěrač a/nebo krátkodobé velmi intenzivní stahy svěrače při stolici. Toto zvýšené napětí svaloviny způsobuje výrazné zhoršené prokrvení sliznice v análním kanálu, které má za následek její méněcennost až poškození.

Nejčastější vyvolávající příčinou je zácpa nebo naopak časté až průjmovité stolice. Nelze opominout chirurgické zákroky v oblasti konečníku (např. léčba hemoroidů) ne bo i násilné rozevření konečníku při análních sexuálních praktikách.

Typicky se trhliny vyskytují při předním a zadním okraji konečníku. Jiné umístění může být signálem jiného někdy i velmi závažného onemocnění.

Onemocnění je poměrně velmi časté, ale mno případů se ve velmi krátké době zahojí samo, proto přesná čísla nejsou k dispozici. Není rozdílu v četnosti mezi muži a ženami a vyskytuje se nejvíce mezi 20. - 50. rokem života.

HLAVNÍ PŘÍZNAKY

Nejčastějším a hlavním příznakem v akutním stadiu je bolest v souvislosti s odchodem stolice a přítomnost krve na toaletním papíře. Bolest může přetrvávat i několik hodin. Postižení ve snaze vyhnout se bolesti buď vyprazdňování co nejvíc oddalují, nebo naopak užívají projímadla. Bohužel obě varianty průběh spíš zhoršují. V prvním případě odchod tuhé stolice způsobí nové roztržení, zpravidla již částečně zhojené sliznice. Navíc k vyprázdnění je zpravidla nutno výrazně tlačit, čímž může dojít k vytvoření či zhoršení hemoroidální nemoci. Ve druhém případě časté stolice způsobují zánětlivou reakci.

Pokud obtíže trvají víc než 6 týdnů, hodnotíme nález jako chronický. U těchto nemocných může být intenzita bolestí výrazně snížena nebo mohou obtíže dokonce na přechodnou dobu vymizet.

Dalším častým nálezem je svědění, špinění a někdy i vyhřezávající jizevnatý hrbolek. Pravidelným nálezem je přetrvávající zácpa, tlaky v konečníku a bolestivé sezení.

VYŠETŘENÍ

Ke stanovení diagnózy většinou stačí jen vyšetření pohledem. V době obtíží je jakékoli jiné vyšetření velmi bolestívé, proto se provádí jen pouze pokud je zcela nezbytné.

Celkové proktologické vyšetření je ale vždy nutno doplnit po zklidnění či vymizení obtíží k vyloučení jiné závažnější příčiny.

Pokud dochází k opakovanému vzplanutí obtíží je zpravidla nutné odbrat vzorek tkáně na histologické vyšetření a provést ultrazvukové vyšetření.

LÉČBA

Léčba je zejména směřována k odstranění zvýšeného napětí svěračů, které je zpravidla spojeno s úlevou či vymizením klinických obtíží a často i zhojením trhliny.

Každý způsob léčení musí doprovázet úprava dietního režim s cílem zajistit měkkou lehce formovanou stolici s frekvencí maximálně 1-2x za den. Důraz klademe na dostatečný příjem tekutin, zvýšený příjem potravy s vysoce zbytkovou vlákninou a eventuální použití změkčovadel (psyllium, laktulóza atd.).

• Mechanické masážní či dilatační techniky – metodika je zaměřena na snížení až odstranění svalového napětí pomocí opakované masáže a šetrné dilatace (rozšířování) análního kanálu. Léčba vyžaduje dobrou spolupráci pacienta která bohužel často selhává a proto její výsledky v celkových statistikách nevycházejí příliš uspokojivě.
• Místní aplikace analgetik (léků proti bolesti) s protizánětlivými léky (kortikoidy) - většinou přinášejí jen krátkodobou úlevu. Při dlouhodobém používání negativní účinky kortikoidů mohou paradoxně vést ke zhoršení obtíží
• Botulotoxin A – toxin Clostridium botulinu způsobuje ochrnutí svaloviny čímž dochází ke snížení napětí svěrače. Látka se pomocí nejjemnější jehly aplikuje přímo do vnitřního svěrače na protilehlých stranách. Zhojení je popisováno mezi 50–80 %. Léčbu lze opakovat.

Chirurgické ošetření ambulantně pro bolest prakticky neprovádíme, proto poskytujeme pouze výčet možností:

• Fisurektomie – je indikována u nemocných bez nálezu zvýšeného napětí svěrače. Cílem je odstranění vyvýšených okrajů a odstranění nezdravé tkáně.
• Sfinkterotomie – částečné natětí vnitřního svěrače.
• Lalokové plastiky - přesuny kůže a sliznice