Pokakávání

Encopresis

Článek vznikl jako reakce na opakované dotazy v poradně, a protože se mi stále nechtělo odpovídat, že dětskou problematiku opravdu nedělám.

Jedná se o soubor informací, které jsem posbíral v literatuře a na webu. S problematikou nemám osobní zkušenost, nejsem pro ni certifikován, a proto nemohu převzít ani zodpovědnost za plnou správnost či aktuálnost údajů.

Prosím vždy konzultujte svého příslušného dětského lékaře.

CO TO JE?

Asi nejpřiléhavějšími českými ekvivalenty jsou zadržování stolice, špinění či pokakávání.

Vyskytuje se nejčastěji u dětí starších 4 let a může přetrvávat až do školního a v extrémních případech i vyššího věku. Jedná se o ztrátu již dříve získané kontroly nad odchodem stolice. K únikům prakticky vždy dochází v průběhu dne.

Nejčastějšími příznaky jsou:

průjmovitá stolice
porucha kontroly odchodu stolice
intenzívní svědění a následné škrábání v oblasti konečníku
zarudnutí (opruzení) v okolí konečníku
stopy stolice na spodním prádle
skrývání spodního prádla, u straších vlastní praní
často snaha o izolaci od okolí

PROČ VZNIKÁ?

Udává se, že nejčastější příčinou je déle trvající zácpa. Co k ní ale vede?

Jen ve velmi malém procentu se na pozadí obtíží skrývá jiné závažnější onemocnění jako cukrovka, snížená funkce štítné žlázy (hypotyreóza), vrozená porucha střevní inervace (Hirschprungova choroba) nebo zánětlivé střevní onemocnění.

Ve zbytku, ač se tomu nechce věřit, pravděpodobně hraje roli psychika. Do hlavy těchto malých lidských tvorečků vidíme ještě méně než dospělým, a tak se můžeme o příčinách jen dohadovat.

Už od Freunda si psychoanalýza vykládá odchod stolice jako akt dávání, darování. Zácpa tedy vyjadřuje neochotu něco dát, něčeho se vzdát, respektive touhu něco zadržet. V přeneseném významu jedinec trpící zácpou v sobě dusí svoje pocity a vjemy. Brání se je vypustit na denní světlo nebo si nedokáže od nich vytvořit odstup, a tak je dále zpracovat. O vlivu dlouhodobého psychického stresu na organizmus a tz. somatizaci psychických obtíží už medicína také nepochybuje.

Z čeho tyto děti mohou být ve stresu ? Literatura nejčastěji zmiňuje změnu prostřední jako je nástup do školky nebo školy a následné vyhýbání se stolici v těchto zařízeních. Studie provedená mezi školáky severních států Evropy potvrdila, že až 80% dotázaných nechodí ve škole v důsledku znečištění či ztráty intimity na záchod. Je třeba silnějšího důkazu ? Dalším výrazným faktorem je stres v rodině. Na předních místech příčin je narození dalšího potomka a přesun zájmu rodičů na mladšího sourozence, dále rozvod rodičů a velmi často jsou to i nepřiměřené nároky zejména na nácvik kontroly vyprazdňování. Asi extrémním stavem je, jak je prezentováno v dalším odstavci, zneužití rodičem či jinou osobou.

Matouš smrděl tak hrozně, že učitelky ve školce s ním nechtěli pracovat. On sám vypadal, jako by se ho to vůbec netýkalo a dokonce si na svůj účet dělal legraci.

Během vyšetření Matouš přiznal, že mu to samotnému vadí a po dalším složitém vyptávání nakonec Matouš přiznal, že to dělá schválně, aby se lidé od něj odtáhli. Psychologický rozbor nakonec odhalil, že byl v raném dětství zneužíván svým vlastním otcem a posléze rodinou odvržen. Tímto svým jednáním záměrně odpuzoval své okolí v obavě dalšího zneužívání.

Popisují se i situace zapomínání či potlačování stolice v důsledku zaujetí hrou a v neposlední řadě nelze opomenout i chybné stravovací návyky. Zejména „junk diet“ (nevhodná strava - tuky, cukry - fast food) a pití soft nápojů (slazené nápoje s přítomností kofeinu).

Zatím z neznámých důvodů se vyskytuje enkompréza přibližně 6x častěji u chlapců než u dívek. Též nebyla zjištěna žádná souvislost mezi sociální situací rodiny, počtem dětí v rodině i eventuelním pořadím dítěte v rodině.

CO SE DĚJE ?

Zadržování stolice způsobuje její hromadění v oblasti konečníku (rektální ampuly). Dochází k jejímu zahušťování, vysušování a tvrdnutí. Následné vyprázdnění je zpravidla velmi bolestivé a při průchodu stolice análním kanálem často dochází k poranění sliznice čímž se vytváří nekonečný bludný kruh. Dítě stolici stále více zadržuje, nyní již i z obavy bolesti, a obtíže dále zhoršuje.

Přeplněný konečník má za následek další hromadění stolice a rozpínání rektální ampuly. Postupně dochází k vyhasínání čerstvě nabytého defekačního reflexu, ztráty pocitu nucení na stolici a poruše funkce svěračů.

Zadržování stolice způsobuje i různé další břišní problémy. Pocit plnosti, bolesti v podbřišku, v horším případě nechutenství a poruchy příjmu stravy. Častý je i zvýšený výskyt močových infekcí, zejména u děvčátek.

NÁSLEDKY...

Enkompréza často působí psychické i emocionální problémy.

Postižené děti se velmi emočně trápí, že nad únikem mají jen omezenou nebo žádnou kontrolu. Výrazně tím trpí jejich sebeúcta i vztahy s okolím. Cítí se trapně a velmi se za to stydí. To je vede k výrazné izolaci. Mají snahu se vyhýbat škole, hře s přáteli i samotnému chození mimo domov. Své „debakly“ se často snaží skrýt. Schovávají stolici nebo stolicí znečištěné prádlo až na bizardních místech: ve vlastní posteli, šatníku, splachují ji do toalety nebo vyhazují. Problém se pak přenáši i na rodiče, kteří se za své děti stydí nebo naopak se na ně za to zlobí. Časté je i sebeobviňování nebo odpor. Tuto rodičovskou změnu chování postižené děti samozřejmě instinktivně cítí a o to více se emočně propadají.

KDE HLEDAT POMOC?

Dříve než se rozhodnete vyhledat lékařskou pomoc je vhodné několik dní kontrolovat, jak si dítě utírá zadeček. Zda-li se nejedná o zbytečný planý poplach.

Jak už bylo výše zmíněno, sice jen v ojedinělých případech, mohou se za těmito projevy skrývat i jiné stavy či onemocnění, a proto je velmi vhodné vyhledat lékaře.

Dětský lékař by měl být schopen poskytnout základní doporučení a posoudit nutnost dalšího dovyšetření.

Základní vyšetření by mělo obsahovat:

podrobné zjištění anamnestických údajů od dítěte, pokud to lze, a od rodičů
vyšetření břicha - zvýšená náplň konečníku a přilehlé esovité kličky je většinou dobře patrná. Varovným příznakem je i nepřiměřená bolestivá reakce dítěte na vyšetření.
vyšetření konečníku - musí být extrémně šetrné. Lze pozorovat zánětlivé zarudnutí v jeho okolí jako následek chronického dráždění kůže unikající stolicí. Dále mohou být patrné stopy po škrábání, jako nepřímá známka chronického svědění. Po roztažení zadečku lze pozorovat drobné prasklinky sliznice. Příznakem těžké zácpy může být i vyhřezlá sliznice z análního kanálu.
Zavedením prstu je možné hodnotit nepřiměřené stažení svěračů nebo naopak jejich nepřirozené uvolnění a nakonec i obsah rektální ampuly. Přítomnost tuhé, nestlačitelné stolice je jasným důkazem. Ve všech těchto případech je rozhodně vhodná kontrola dětským proktologem.

RTG vyšetření

k ověření střevní náplně lze provést prostý snímek břich
RTG vyšetření s kontrastní náplní tlustého střeva pomocí nálevu přes konečník je schopno vyloučit patologická zúžení nebo i další patologické nálezy.

Při přetrvávajících obtížích by vždy mělo být provedeno psychologické vyšetření.

Další doplňující vyšetření zde již neuvádím, neb spadají do kompetence příslušných odborníků.

LÉČBA

Zde jsou uvedena jen obecná pravidla. Konkrétní léčbu může stanovit pouze lékař, který postižené dítě vyšetřil.

Vlastní léčba pak zahrnuje:

šetrné odstranění nahromaděné stolice
změnu charakteru stolice - snaha o zajištění řidší, snáze „vypuditelné“ stolice
nový nácvik kontroly vyprázdnění

ODSTRANĚNÍ STOLICE

K prvotnímu vyprázdnění lze užít nálevy (klyzmata) eventuelně opakované zavedení čípků s projímavým účinkem.

ZMĚNA CHARAKTERU STOLICE

Na prvním místě by měla být změna stravovacích návyků:

zvýšení příjmu vlákniny, která stolici změkčuje a zvětšuje její objem a tím urychluje střevní pasáž
ovoce, zelenina
celozrnné pečivo
výrazné omezení slazených nápojů a jejich náhrada nejlépe ředěnými ovocnými džusy
obecné zvýšení příjmu tekutin
maximální omezení stravování ve fast foodech (Mc Donalds .. ) a příjem tučné a přeslazené stravy
omezení nápojů s obsahem kofeinu (káva, černý čaj !!)
u dětí starších 2 let omezení příjmu plného mléka na 1/2 litru za den. Rozhodně ale NEZAKAZOVAT.
dle věku dítěte - nebát se jídlo omastit
snaha o pravidelný příjem stravy. Snídaně vždy doma s možností dalšího setrvání minimálně další 3/4 hodiny. V této době se za normálních okolností dostavuje nucení na stolici, kterou je v době léčby rozhodně nutno upřednostnit téměř před jakoukoli činností.

V případě neúspěchu se doporučuje použití šetrných osomotických projímadel působící mechanizmem nasávání tekutiny do střeva.

laktulóza (Duphalac) - vzhledem k tomu, že se jedná o látku na bázi cukrů, tak často výrazně zvyšuje plynatost
Macrogolum (Forlax pro děti)

Dávkování a doba používání vždy dle doporučení lékaře.

NÁCVIK STOLICE

Vysazování na stolici 2x denně, cca 1/2 hod po jídle po dobu 5-10 minut. Dítě by mělo být v klidu (bez hraček nebo jen v největší nouzi) a rozhodně jej žádnou formou (ani zvýšeným hlasem) netrestat, pokud ke stolici nedošlo. Někteří autoři doporučují i určitou motivaci při úspěchu. Jednoznačně důležitá je pravidelnost.

U menších dětí je vhodný návrat k nočníku. Rozhodně zásadní chybou je používat toalety u kterých děti nedosáhnou nohama na zem.

Dočasně lze podat projímadla. Vhodné je pití teplého nápoje u snídaně někdy podpořeného ještě sklenkou vlažné vody pro zvýšení objemu. Roztažení žaludku „startuje“ tz. gastrokolický reflex - zesílení střevní peristaltiky.

Nácvik může trvat i několik týdnů až měsíců. V této době je velmi pravděpodobný výskyt dalších „nehod“ za které dítě rozhodně nesmí být trestáno. U předškolních dětí lze dočasně doporučit plenkové kalhotky. Školní děti je vhodné vybavit náhradním spodním prádlem.

Ze všeho je nejdůležitější trpělivost, trpělivost a trpělivost ...

Nedílnou součástí všech režimových opatření je i zvýšení fyzické aktivity dítěte.

POZOR - režim je nutno zachovat dlouho i po ústupu obtíží, které se jinak často vracejí.

ZDROJE

http://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=encopresis-90-P01992
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/encopresis/symptoms-causes/syc-20354494
http://www.eric.org.uk
http://www.cmhcd.cz/stopstigma/o-dusevnich-nemocech/psychologie-deti-a-mladistvych-do-18-let/psychosomaticke-poruchy-v-detstvi-enureza-enkop/
a mnoho dalších ...