Jméno
Přijmení
Rok narození
Důvod návštěvy
Poruchy udržení stolice
Poruchy vyprázdnění – zácpa
Krvácení při stolici
Svědění, bolesti atd.– jiné obtíže s konečníkem
Jiná chirurgická onemocnění (kůla, žlučník, štítná žláza, atd.)
Vyšetření na dop. jiného lékaře
Ostatní
Doplňující informace
Kontaktovat
E-mailem
Telefonicky
E-mail
Telefon
Souhlas se zpracováním os. údajů
Souhlas se zpracováním os. údajů
confirm e-mail
Odeslat